QUESTIONARIO RCA – Brian Brokers

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DATI DEL CONTRAENTE

COGNOME E NOME *
Email *
INDIRIZZO RESIDENZA *
Street AddressApt, Suite, Bldg. (optional)CityState / Province / RegionPostal / Zip CodeCountry
SESSO *
MASCHIOFEMMINA
CODICE FISCALE/PARTITA IVA *

PROPRIETARIO SE DIVERSO DAL CONTRAENTE

COGNOME E NOME
ANAGRAFICA DEL PROPRIETARIO SE DIVERSO DAL CONTRAENTE
Come indicato sul libretto di circolazioneStreet AddressApt, Suite, Bldg. (optional)CityState / Province / RegionPostal / Zip CodeCountry

DATI DEL VEICOLO

TARGA *
TIPO VEICOLO *
MARCA *
MODELLO *
ALLESTIMENTO
CILINDRATA (CC) *NEL CASO DI AUTOCARRO INDICARE IL PESO IN Q.LI
POTENZA FISCALE (HP) *
KILOWATT
ALIMENTAZIONE *

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA PERSONALIZZAZIONE DELL'OFFERTA:

FIGLI CON MENO DI 18 ANNI *
SINO
ETA' DEL CONDUCENTE PIU' GIOVANE *
ANNO CONSEGUIMENTO PATENTE *
PUNTI PATENTE

DIGITA DUE NUMERI

TI CHIEDO DI DIGITARE DUE NUMERI *Example: 12
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